Debattartikel

Vi, medlemmar i svensk Förening för Beteendevetenskap inom Algologi (läran om smärtlindring), vill medverka i den offentliga debatten kring långtidssjukskrivna och rehabilitering som pågått i olika sammanhang de senaste månaderna. Vi representerar psykologer och socionomer som arbetar med smärtpatienter under utredning och/eller rehabilitering i olika enheter i landet. Smärta är den enskildes vanligaste skäl till sjukskrivning. Vår erfarenhet kring smärtpatienternas problem och de faktorer som påverkar en för dem hälsosam rehabilitering pekar på dels individuella faktorer, och dels på sociala, ekonomiska, strukturella och regelverksmässiga faktorer. En lyckad rehabilitering beror delvis på individen själv, dels på kvalitet i de enheter som stödjer processen men också på den socioekonomiska verkligheten som vi lever i. Artikeln som följer är ett försök att belysa vissa aspekter som vi anser beaktas för lite i den offentliga debatten.

Eva, mor till två tonåringar, är 44 år gammal och har haft ont i ryggen och av och till i nacken sedan ca 15 år tillbaka. Hon har arbetat heltid inom vården med tunga moment och stressiga arbetspass, efter några års arbete i en paketeringsfabrik. Sjukskriven i olika omgångar senare delen av 90-talet, Eva har varit sjukskriven nu i tre år p.g.a. ökad smärta. Olika aktiveringsförsök på arbetsplats samt rehabiliteringsutredningar i Försäkringskassans regi har inte lett till någon positiv förändring för Eva. Tvärtom har hennes besvär accentuerats och smärtan har spridit sig. Läkaren på vårdcentralen pratar om begynnande fibromyalgi och psykisk belastning. Eva känner sig nedstämd och har varit deprimerad det senaste året. Hon känner sig missförstådd, ifrågasatt av både läkaren och handläggaren på Försäkringskassan och har svårt att företa sig saker. Eva säger till sin sambo Per att hon inget vill annat än att arbeta, men att hon inte ens orkar ta hand om hemmet och barnen. Familjen förlorar mycket ekonomiskt på hennes situation och det blir svårare och svårare att klara av de mest nödvändiga utgifterna. De gånger som hon har försökt komma tillbaka till arbetslivet har lärt henne att "det går inte". Med växande oro konstaterar Eva att det pratas mer och mer på nyheterna om de som är som hon, de som går sjukskrivna, de som inte klarar arbete, de som kostar ofantliga summor som ingen kan betala. Idag blir Evas ständiga oroskänsla inför brevbärarens ankomst besannad. Det är ett brev från ett ställe som Eva inte hört talas om, som har fått till uppgift att göra en rehabiliteringsutredning än en gång på Eva, med tanke på hennes långa sjukskrivning. Vad vill de? Vad ska jag göra? Jag orkar inte med en sådan utfrågning till, jag vill inte vara med längre, tänker Eva och försöker hålla tårarna tillbaka då hon hör att Per kommer in i rummet. Hur har Eva hamnat i denna situation? Vem är Eva egentligen?

Eva finns inte. Eva är den s.k. genomsnittliga smärtpatient som går runt i våra försäkringssystem, våra sjukvårdande organisationer och som glider långsamt in i en grupp som ingen vill se och som växer sig stor och hotande.

Flera än vad vi klarar av söker sjukvård. Köer och kostnader växer. Det vanligast förekommande symtomet vid vårdsökande är smärta. Totalt sett är smärta boven i dramat bakom den största delen av sjukskrivningarna. Politiker av olika färger och experter på området varnar den ena efter den andra för att kostnaderna för sjukfrånvaro har ökat så mycket att vårt samhälle inte klarar att bära dem. Fokus i debatten har skiftat: ibland på de ökande kostnaderna, ibland på gruppen sjukskrivna, ibland på åtgärder för att reducera problemet såsom sjukskrivningsbeteende hos läkare, regelsystem och rehabilitering.

Ordet rehabilitering återkommer numera i offentliga debatter med budskapet om hur viktigt det är att rehabiliteringen inledes så snabbt som möjligt. Många pratar om rehabilitering och ännu fler säger sig bedriva den. Vad är rehabilitering? Enligt den latinska ursprungliga definitionen, betyder rehabilitering att en människa på något sätt har gått miste om, tappat eller till en viss del förlorat sin duglighet eller förmåga (… ) och att hon och andra människor uppmärksammar detta och lägger ett värde i att denna människa ska få sin duglighet tillbaka.

Med andra ord innebär rehabilitering att en människa har tappat sin duglighet och att samhället uppmärksammar detta och anser att det är värdefullt att denna människa ska få sin duglighet tillbaka. Rehabilitering innebär därför både ett medicinskt och ett socialt ansvarstagande. Det räcker inte att den drabbade vill få rehabilitering. Andra (samhället) måste tycka att det är värdefullt att den drabbade får sin duglighet tillbaka. Värdet kan vara av ekonomisk karaktär: det kan vara viktigt för samhället att öka sin arbetskraft; värdet kan också återspegla samhällets människosyn: samhället kan värdesätta att människor får lika möjligheter. Hur man stödjer människor i denna rehabiliteringsprocess, kan man vara överens om. Vad rehabiliteringen är varierar och återspeglar för det mesta sitt samhälle och sin tid.

Rehabiliteringsprocessen kan därför betraktas ibland som en process som går från ett försörjningssätt (bidrag), till ett annat (arbete), om den ekonomiska aspekten lyfts fram; ibland som en process med hjälp av vilken de drabbade stöds av experter för att utveckla strategier vid hantering av konsekvenser av sina tillstånd, om människans upplevelser av sina begränsningar och möjligheter lyfts fram. Den offentliga debatten om rehabilitering av personer som har varit länge sjukskrivna har för det mesta varit onyanserad. Debatten har dominerats av de ekonomiska aspekterna Dessutom har man definierat problemgruppen genom ett försäkringsmässigt begrepp: de sjukskrivna. De flesta debattörer antar att de sjukskrivna är en avgränsad grupp med likartade drag. Egentligen är det som förenar alla som ingår i gruppen sjukskrivna inget annat än våra försäkringsregler. Vidare har man identifierat en subgrupp som man antar är ännu mer enhetlig, de långtidssjukskrivna. Genom att tro att dessa "enhetliga grupper" finns inte bara i våra försäkringsmässiga definitioner utan i verkligheten frestas man att leta fram enkla och ensidiga skäl till problemet och därefter lika enkla och ensidiga lösningar. Vi har olika varianter av långtidssjukskrivningar, från upprepade korttidssjukskrivningar till åratal av sjukfrånvaro. Likaså är korttidssjukskrivningar präglade av olika nyanser och bottnar i olika orsaker.

Besvär från rörelseapparaten och smärtsymtom är de vanligaste orsakerna bakom sjukskrivningar i vårt land och liknande mönster har beskrivits i andra länder. Psykiska besvär, främst med symtom på utmattningsdepression, ökar. Regeringen har identifierat problemet med de ökande kostnaderna pga sjukskrivningar som det främsta hotet mot välfärd och ett sunt finansiellt tillstånd.

Åsikterna om orsakerna till den ökande sjukfrånvaron är mångskiftande, alltifrån att många utnyttjar systemet, läkarna sjukskriver slentrianmässigt, att vi "kastar in handduken" om arbetet inte ger oss individuell tillfredsställelse och till att strukturella förändringar med personalnedskärningar och upprepade omorganisationer ökar pressen på den enskilde med bland annat smärtproblematik och/eller utmattningsdepression, s k utbrändhet som följd.

En genomgång av offentliga rapporter RFV mm 1998 till 2003 pekar på många faktorer som visar sig bidra (vg se faktaruta):


1. Konjunkturer och regelförändringar förklarar till stor del förändringar i sjukskrivningsomfattning. Expansiva regelförändringar brukar genomföras i hög konjunktur (fler sjukskrivna). Restriktiva regelförändringar brukar genomföras i låg konjunktur (mindre sjukskrivna). Sjukskrivningar påverkas av nivåer av arbetslöshet, ökar vid lägre nivåer och minskar vid högre nivåer. Vidare verkar högre sjuknärvaro på sikt ge högre sjukfrånvaro.

2. Sannolikheten att önska lämna arbetslivet före 65 år ökar i samband med ökat krav på arbete och ökad grad av funktionsnedsättning. Allmänt sett är den psykosociala arbetsmiljön, arbetsförmåga och ekonomiskt incitament viktiga faktorer bakom önskemålet om ett förtida utträde från arbetslivet.

3. Den fysiska arbetsmiljön påverkar hur vi upplever vår hälsa. Den psykosociala arbetsmiljön påverkar i vilken utsträckning vi friskskriver oss. Medicinska behandlingar och arbetslivsinriktade åtgärder har, med undantag av kirurgisk operation och upprättande av en rehabiliteringsplan, mycket liten effekt på friskskrivning och upplevd hälsoutveckling av personer med rygg och nackbesvär. Stressrelaterade sjukdomar ökar vid hårdare klimat på arbetsmarknaden.

4. Stora arbetsgrupper på arbetsmarknaden har inträtt och haft liknande positioner på arbetsmarknaden under många år (kvinnor på 70-talet inom offentlig sektor). Dessa grupper har utsatts för stora förändringar i arbetsmiljö under 90-talet, efter 20 år i samma arbete. Både män och kvinnor har en överrisk att vara sjukskrivna inom offentlig förvaltning jmf med anställda i den privata sektorn. Arbetsmiljön har försämrats inom sektorer där kvinnor är överrepresenterade (offentlig sektor, vård, kontorsarbete, skola) och detta förklarar kvinnornas högre sjukfrånvaro än män.

5. Långvariga sjukskrivningar påverkas både av restriktivitet i sjukförsäkringssystemet och av arbetskraftens ålderstruktur, ju äldre den blir desto mera långvariga sjukskrivningar. Det finns ett starkt samband mellan utveckling av långvarig sjukskrivning pga psykisk ohälsa och negativa förändringar i den psykosociala arbetsmiljön. Arbetsgivare har en relativt negativ inställning till äldre yrkesverksamma. Arbetsgivare vid platser som domineras av yngre har en mer positiv inställning till äldre yrkesarbetande jfr med arbetsgivare vid platser som domineras av äldre.

6. Kvinnor har en överrisk att bli psykisk uttömda inom offentlig förvaltning jmf med anställda i den privata sektorn. Kvinnor har en betydligt större arbetsbörda än män genom ett större ansvar för hem, barn och omsorg om andra anhöriga. De sjukskrivna kvinnorna blir allt yngre, har allt oftare psykiska sjukdomar och arbetar i högre utsträckning inom vård, skola och omsorg. Andelen sjukskrivna kvinnor med privat arbetsgivare har börjat öka under de två senaste åren. Fler kvinnor än män rapporterar i slutet av 90-talet att de dagligen utför tunga lyft i arbetet. Kvinnor upplever sig i större utsträckning ha ett psykisk ansträngande arbete än män. Andelen ökar mest för kvinnor över 45 år. Män och kvinnor får olika utbyte av (och kanske har olika förväntningar på) det sociala sammanhang som arbetslivet erbjuder.

7. Utrikesföddas utsatta situation vid 1990-talets början har försämrats. Gruppen med sämsta och lägsta inkomstutveckling är invandrare från länder utanför västvärlden. Den stora inkomstskillnaden påverkas av att ett stort antal individer i invandrargruppen inte har några arbetsinkomster alls. Det är de senaste 15 årens flyktinginvandrare som bär den tyngsta bördan av 1990-talskrisen.

8. Andelen sjukskrivna arbetslösa är överrepresenterade. Sjukskrivna arbetslösa har psykiska besvär i större utsträckning än sjukskrivna med anställning. 25 % av sjukskrivna arbetslösa har två eller fler riskfaktorer förutom sin arbetslöshet. 9. De yngsta i befolkningen (16-44 år) samt kvinnor mellan 55 och 65 år bedömer sitt hälsotillstånd som sämre än motsvarande grupper under 70-talet. Självrapporterat nedsatt välbefinnande (oro, ångest, trötthet, sömnbrist) bland ungdomar 16-24 år ökar i alla mätningar sedan 1988, högst för kvinnor.


I Psykologtidningen nr 9/03 refererar man från "Psykologidagarna" i en artikel med titeln "Lösningen på ohälsan finns på arbetsplatserna" och där Gunnar Aronsson, professor i psykologi och forskare på Arbetslivsinstitutet, kommit fram till fyra bidragande faktorer inom arbetslivet: att vilopauser bortrationaliseras, arbetet har blivit mer gränslöst, omvandlingstakten är hög och organisationer slimmas.

Mindre talrika i den allmänna debatten är konstruktiva synpunkter och förslag till hur vi skulle kunna genom olika arbetsinriktade rehabiliteringsåtgärder minska på sjukfrånvaron och hjälpa de sjukskrivna tillbaka till arbetslivet. Enligt vår erfarenhet från medicinsk rehabilitering av patienter med långvarig smärta är detta något som de allra flesta eftersträvar och har som kort- eller långsiktigt mål.

Lotta Vahlne Westerhäll, professor i offentlig rätt vid Göteborgs Universitet, skriver i SDS 12 april 2003 att de sjukskrivna riskerar att bli offer i kampen mot ohälsan om insatserna fokuseras mera på besparingar än på hjälp till rehabilitering. Ständiga ingrepp i lagtext och regler (under 1990-talet reviderades lagen om allmän försäkring 566 gånger, enligt professor Westerhäll) gör också arbetet svårare för handläggarna vid landets försäkringskassor. Vi upplever dessa viktiga rehabiliteringsaktörer som alltmer pressade i sin arbetssituation och får allt oftare beskedet att vederbörande handläggare ej hinner, själv är sjukskriven eller har bytts ut på grund av omorganisation när vi inbjuder till planeringskonferens efter avslutad medicinsk rehabilitering.

Ett konstruktivt förslag har kommit från Göran Nyman, rehabiliteringssamordnare på försäkringskassan i Arlöv, i en artikel i SDS 4 juli 2003. Han föreslår att i stället för den tredje veckan med sjuklön, så skulle arbetsgivarens ekonomiska ansvar förläggas till ett senare skede av sjukperioden och samtidigt bör den sänkta ersättningen för den enskilde förläggas till samma tidpunkt. Syftet skall vara att arbetsgivare och anställd får ett gemensamt intresse att finna lösningar och förebygga ohälsa. För arbetsgivaren blir det då viktigt att ha en fungerande rehabiliteringsorganisation och en god arbetsmiljö.

Göran Nyman påpekar också att det vore värdefullt om de s k trepartssamtalen kunde återupptas. Med tanke på låsta positioner borde regeringen utse någon eller några med lämpliga erfarenheter för att leda ett sådant uppdrag. Varför inte Göran Nyman själv eller någon av andra kunniga och erfarna rehabiliteringshandläggare som vi har ett bra samarbete med.

På senare tid har problemet med sjukskrivningar och handläggning av processen som leder till återgång i arbete eller annan lösning lett till att alltfler insatser riktas mot bedömningar. Bedömningsenheter i privat och offentlig regi med nära samarbete med Försäkringskassorna har vuxit i antal. Deras bidrag ligger i att ge en förhoppningsvis klar bild vad gäller enskildas individers arbetsförmåga, hinder och prognos. Däremot är det färre enheter som bedriver rehabilitering. Vår erfarenhet är att alltför många kommer till våra rehabiliteringskliniker efter ett antal utredningar som utmynnar i rekommendationer utan medicinsk uppföljning eller rehabilitering.

Själva vill vi som arbetar med medicinsk rehabilitering slå ett slag för ett utvidgat användande av lönebidrag. Enligt vår långa och beprövade erfarenhet är anställning med lönebidrag det instrument som ger en arbetslös person med funktionshinder, t ex långvarig smärta, en chans på arbetsmarknaden och konkurrenskraft gentemot s k frisk arbetskraft. Inte sällan har vi fått höra att medlen för lönebidrag är slut och att man får invänta att någon sedan tidigare lönebidragsanställd först måste sluta för att en nyrehabiliterad person skall få denna chans.

Det borde också vara möjligt för t ex kommuner och landsting att få statliga medel för det som tidigare kallades personliga tjänster, så att man på deltid kunde behålla personal, som den kommunala budgeten annars inte ger utrymme för.

Ett konkret exempel från vår verksamhet:
Anna, 50-årigt sjukvårdsbiträde i kommunalt äldreboende, långvarigt sjukskriven på grund av ett kroniskt smärttillstånd. Arbetstränar efter genomgången medicinsk rehabilitering på sin arbetsplats med anpassade arbetsuppgifter, vilket hon klarar 2 timmar per dag. Kan genom denna arbetsinsats avlasta sina arbetskamrater (och minska deras stress och kanske förhindra nya sjukskrivningar). Vid uppföljning med arbetsgivare och representanter för fack och försäkringskassa konstateras att Anna har en 25-procentig arbetsförmåga i aktuella arbetsuppgifter, som alla tjänar på att de utförs, och som hon själv inget hellre vill än få fortsätta att utföra. Men arbetsgivaren tvingas att konstatera att man ej kan ha någon anställd som inte kan utföra samtliga arbetsuppgifter då ekonomiskt utrymme för personlig tjänst inte finns. Man vill i stället tillsammans med FK köpa en s k tjänst för att hitta någon möjlighet till arbete för Anna på annat håll i kommunen eller hos annan arbetsgivare. Att risken är stor att Anna i denna ålder och utan annan utbildning eller yrkeserfarenhet, har rehabiliterats till arbetslöshet behöver väl knappast påpekas. Och hur Anna känner sig som behövd men icke önskvärd arbetskraft efter många års trogen tjänst på sin arbetsplats är heller inte svårt att gissa!

Vi har upplevt många liknande situationer efter rehabilitering av personer som har en klar "restarbetsförmåga", där alla skulle tjäna på att dessa, som ofta har en gedigen erfarenhet och stark vilja att vara verksamma, skulle behövas i vårt alltmer utarmade arbetsliv, inte minst inom offentlig sektor. Att alternativet oftast blir A-kassa eller hel sjukersättning (för att psykiska faktorer tillkommer p.g.a. dels den kränkning det ofta innebär att få beskedet att inte vara behövd, dels upplevelsen av att befinna sig i en situation som inte erbjuder en vettig lösning, där man känner sig hjälplös och utan kontroll) är ett upprörande slöseri med resurser!

Det finns statliga utredningar som pekar på att en satsad krona i rehabilitering ger tio kronor tillbaka. Det är bra att man börjar inse att rehabilitering inte är ett kostsamt företag utan en klok investering, men en förutsättning för detta är att de som befinner sig i rehabiliteringsprocessen får möjlighet att "löpa hela linan ut" och att den det gäller känner sig delaktig.